skip to Main Content

Selamat Datang di Gerbang Perubahan Anda

Apabila anda telah siap berubah, maka sebagai langkah awal Anda diharap berkenan mengisi formulir yang disediakan. Pengisian formulir secara lengkap, benar dan apa adanya merupakan kunci pembuka kesuksesan terapi.

Kami memahami beberapa klien akan mengalami kesulitan dalam mendefinisikan keluhan / permasalahan, tetapi karena mendefinisikan keluhan / permasalahan itu penting untuk dijadikan dasar diagnosis  dan rencana terapi, maka dimohon kesabaran klien untuk mengisi formulir  isian dengan lengkap dan jelas. Jadi dalam mengisi formulir santai saja, be your self dan isilah dengan santai.

Terima kasih atas kepercayaan dan kesediaan Anda memilih Sistema Hipnoterapi sebagai partner Anda menuju sukses masa depan.

[]
1 Step 1

Formulir Konsultasi Hipnoterapi

FORM DATA PRIBADI

NamaNama
Alamat
0 /
Jenis Kelamin
UsiaUsia
No. TeleponNo. Telepon
PekerjaanPekerjaan

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Terapi
Apakah Anda pernah menerima pengobatan / terapi dari :
Apakah Anda paham tentang manfaat dan keamanan hipnoterapi ?
Apakah Anda berminat diterapi berdasarkan keinginan sendiri dan bukan karena disuruh orang lain ?
Tentang Penyakit
Apakah Anda mempunyai riwayat penyakit menahun / kronis ?
Kalau ada penyakit menahun / kronis tolong sebutkan
0 /
Apakah Anda rutin minum obat anti depresan atau obat anti ADHD ?
Apakah Anda mengalami Phobia terhadap sesuatu benda / binatang atau keadaan tertentu ?

KELUHAN/PERMASALAHAN

1. Sebutkan satu saja permasalahan yang ingin diatasi ?

Sebutkan satu saja permasalahan yang ingin diatasi ?
0 /

2. Sebutkan kondisi ideal tanpa masalah yang diharapkan ?

Sebutkan kondisi ideal tanpa masalah yang diharapkan ?
0 /

3. Sebutkan sejak kapan permasalahan tersebut mulai diketahui dan/atau mulai dirasakan ?

Sebutkan sejak kapan permasalahan tersebut mulai diketahui dan/atau mulai dirasakan ?
0 /

4. Penyebab munculnya permasalahan di atas mungkin karena:

Apakah permasalahan ini terkait dengan saran / nasihat atau perintah yang Anda terima atau Anda tonton atau Anda dengar dari tokoh tertentu atau orang tua atau orang yang berpengaruh dalam kehidupan Anda ?
Apakah permasalahan ini timbul karena ada keuntungan yang Anda peroleh berupa perhatian / kasih sayang / permakluman untuk tidak melakukan sesuatu atau permakluman untuk melakukan sesuatu ?
Apakah permasalahan ini timbul karena Anda mengagumi seseorang dan ingin sekali menjadi seperti orang yang Anda kagumi tersebut ?
Apakah permasalahan ini timbul karena adanya konflik batin dalam diri, ada bagian diri yang berkeinginan A dan ada bagian diri yang lain yang berkeinginan B ?
Apakah permasalahan ini timbul karena adanya trauma / luka batin / paintful event di masa lalu ?
Apakah permasalahan ini timbul karena Anda bermaksud menghukum diri sendiri, untuk mengurangi perasaan bersalah atau untuk menghukum orang lain ?
Apakah persoalan ini timbul karena adanya permasalah yang terjadi pada masa lalu dan/atau masa sekarang yang belum terselesaikan ? (unresolved problem)

Kalau ada jawaban yang Anda jawab Ya, maka harap jelaskan dan uraikan point tersebut sbb :

Kalau ada jawaban yang Anda jawab Ya, maka harap jelaskan dan uraikan point tersebut sbb :
0 /

5. Sebutkan dampak sangat buruk bagi diri sendiri / orang lain, jika keluhan / permasalahan tersebut tidak dapat dapat diselesaikan :

Sebutkan dampak sangat buruk bagi diri sendiri / orang lain, jika keluhan / permasalahan tersebut tidak dapat dapat diselesaikan :
0 /

6. Sebutkan keuntungan yang sangat penting, yang akan didapatkan jika keluhan / permasalahan di atas dapat diselesaikan

Sebutkan keuntungan yang sangat penting, yang akan didapatkan jika keluhan / permasalahan di atas dapat diselesaikan
0 /

PENUTUP

Setelah saya mempelajari Jadwal Terapi di Sistema Hipnoterapi, maka saya mengusulkan jadwal terapi sbb :

TanggalTanggal
date_range
PukulPukul

Sampai dengan Pukul

Sampai dengan pukulSampai dengan Pukul

SEGERA SETELAH KAMI MENERIMA FORMULIR INI SECARA ELEKTRONIK, MAKA KAMI AKAN MENGECEK JADWAL YANG TERSEDIA

Dengan saya mengirim / submit formulir ini saya telah merasa yakin dan layak untuk sembuh / terbebas dari permasalahan saya.

Semua informasi yang diberikan pada formulir ini bersifat rahasia dan hanya akan dipergunakan dalam rangka hipnoterapi di Sistema Hipnoterapi

keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder

Back To Top